Доказовий підхід при терапії болю в нижній частині спини на етапі надання первинної медичної допомоги

15 КВІ 14
Доказовий підхід при терапії болю в нижній частині спини на етапі надання первинної медичної допомоги

Доказовий підхід при терапії болю в нижній частині спини на етапі надання первинної медичної допомоги

Клініка неврології і нейроортопедії. Київ.

Цюрко Б.О., Вількоцька Т.В. Пелепейченко А.Ю., Раскалей Д.В., Калюжний Г.В., Махиня О.В.

 

Резюме. На підставі даних доказової медицини, стандартів якості надання медичних послуг МОЗ України, власного практичного досвіду, авторами статті доповнений алгоритм ведення та лікування пацієнтів з болем у нижній частині спини.

Ключові слова: біль в нижній частині спини, «червоні прапори», еторікококсіб (Аркоксія)

Вертеброгенні больові синдроми найпоширеніший клінічний синдром в амбулаторній неврологічній практиці. Питома вага патології становить близько 57-62% за даними (4). Біль у нижній частині спини є однією з причин інвалідності і призводить до значних фінансових витрат на етапі діагностики та лікування в країнах з високим рівнем доходу (1). Основним завданням інтерніста є правильний діагностичний алгоритм, і швидке купірування больового синдрому, не допущення переходу такого в хронічну форму. При хронічній рецидивуючій дорсалгії необходно мінімізувати ризики викликані тривалим застосуванням медикаментів і поліпшити якість життя.

Найбільш важливий перший крок у пацієнта з болем у спині, є виняток соматичної патології ( «серйозної патології») без проведення рутинних клінічно не обгрунтованих досліджень. З метою недопущення можливих діагностичних помилок алгоритм ведення пацієнтів на первинному етапі з болем в спині був запропонований (1):

Фото – Доказательный подход при терапии боли в нижней части спины на этапе оказания первичной медицинской помощи

Малюнок 1. Діагностичний алгоритм при болю в нижній частині спини по James Campbell, Lesley AColvin Management of Low Back Pain.BMJ 2013; 347: f3148 (Published 05 December 2013).

Даний алгоритм допомагає уникати складних дорогих діагностичних маніпуляцій. Перш за все на первинному огляді необхідно виключення важкої соматичної патології ( «червоні прапори»), до таких відносять (1,4):

  • Вік менше 20 років або старше 55 років.
  • Травма в анамнезі.
  • Постійна прогресуюча біль не пов'язана з навантаженням.
  • Онкологічний анамнез, системне вживання ГКС, наркоманія, ВІЛ.
  • Значна втрата ваги.
  • Істотне обмеження згинання в поперековому відділі хребта.
  • Екстраветебральниі неврологічні синдроми.
  • Візуально визначається деформація хребта, свідчить про деструктивні процеси.
  • Синдром кінського хвоста.
  • Нічні болі, ранкова скутість ( «стартові болі»).

При підозрі на вторинну (симптоматичну) дорсалгію, діагностичний пошук повинен бути спрямований у бік передбачуваної «серйозної» патології (деструктивних уражень хребта: метастази, пухлини, остеопороз).

Завдання неврологічного огляду виключити або підтвердити наявність неврологічного дефіциту. Неврологічний дефіцит розвивається в слідстві компресії нервового корінця міжхребцевим диском або остеофітом, проявляється характерною тріадою симптомів (7): рефлекторно-рухові порушення, чутливі порушення і біль. У МКБ 10 відносяться до групи G55 * здавлення нервових корінців і сплетінь при хворобах, класифікованих в інших рубриках (G55 *, так звані дискогенні компресійно-ішемічні порушення).

Дорсалгія в ряді випадків можуть бути наслідком біомеханічних порушень хребетно-рухових сегментів (5). У МКБ 10 дані порушення входять в групу дорсопатій (М 50; М54, дорсопатії і виникають при них рефлекторні порушення). При рефлекторних больових синдромах механізм реалізації больового синдрому здійснюється за рахунок подразнення синувертебральних структур, тригерних міофасциальних зон.

У цієї групи пацієнтів (біомеханічні порушення) необхідно враховувати різноманіття вісцеро-вертебральних рефлекторних впливів (5).

Терапія вертеброгенной патології будується з урахуванням патогенезу захворювання, визначення факторів ризику можливої терапії. Згідно зі стандартами МОЗ України (протокол № 487, 17.08.2007) надання медичної допомоги пацієнтам з дорсалгією, останніх даних доказової медицини-НПЗЗ при відсутності протипоказань є препаратами першої лінії. Механізм дії НПЗП полягає в придушенні ферменту циклооксигенази (ЦОГ), який відіграє провідну роль у синтезі метаболітів арахідонової кислоти (простагландинів та ін.), Що підсилюють запальний процес і безпосередньо беруть участь у формуванні больових відчуттів. З'ясування значення ЦОГ і її ізоферментів призвело до відкриття нового класу препаратів - інгібіторів ЦОГ, що підрозділяються на 4 групи:

1) селективні інгібітори ЦОГ-1 (ацетилсаліцилова кислота в низьких дозах);

2) інгібітори ЦОГ-1 і ЦОГ-2 (більшість класичних стандартних НПЗЗ);

3) переважно селективні інгібітори ЦОГ-2 - німесулід, мелоксикам;

4) специфічні ( «високоселективні») інгібітори ЦОГ-2 - еторикоксиб, целекоксиб, парекоксиб.

Є дані про порівняльних (диклофенак, індометацин) і плацебо-контрольованих дослідженнях ефективності еторикоксибу при болях в нижній частині спини і подагоріческому артриті (2, 9). За результатами програми MEDAL диклофенак в дозі 150 мг і еторіксіб показали однакову клінічну ефективність. Кардіваскулярні ризики диклофенаку і еторикоксибу порівнянні. Дослідження продемонструвало значне зниження частоти клінічно важливих, перш за все неускладнених, шлунково-кишкових ускладнень при застосуванні селективного інгібітору ЦОГ-2 еторикоксибу в порівнянні з диклофенаком. Позитивний гастропротекторний ефект еторикоксибу відзначений також в підгрупах хворих, що приймали ІПП або ацетилсаліцилову кислоту в низькій дозі. Крім того, терапія інгібітором ЦОГ-2 переносилася краще і приводила до більш низькій частоті її дострокового припинення через розвиток ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту і печінки (9). При гострому подагоріческому артриті Еторикоксиб в дозі 120 мг один раз на день забезпечує швидке і ефективне лікування гострого подагричного артриту, порівнянної з індометацином в дозі 50 мг три рази на день. Еторикоксиб було взагалі безпечно і добре переноситься в даному дослідженні.

При виборі НПЗП клініцист керується двома основними критеріями: ефективність і безпеку. Найменші ризики виникнення кардіоваскулярних, гастроінтестинальних ускладнень визначається в групі специфічних (високоселективних) ЦОГ 2 (1).

На вітчизняному фармацевтичному ринку високоселективний інгібітор ЦОГ 2 еторикоксиб представлений під торговим назву Аркоксія. Препарат має високу біодоступністю, при пероральному прийомі біодоступність становить майже 100%. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається через 1 годину після прийому, клінічний ефект відзначається через 24 хвилини і зберігається до 24 годин після прийому.

При наявності гострого больового синдрому рекомендована доза Аркоксія становить 90 - 120 мг 1 раз на день протягом не більше 8 днів. При хронічних болях виробником рекомендована доза 60 мг раз на день. Основною точкою докладання еторикоксибу є остеартроза, але як відомо остеартроза вражає не тільки великі суглоби, але і суглоби хребта (дугоотросчаті суглоби). Поразка цієї групи суглобів одна з провідних причин болю в нижній частині спини (5,6).

Представлена доказова база свідчить на користь вибору еторикоксибу (Аркоксія) в порівнянні з іншими НПЗЗ у пацієнтів з болем у нижній частині спини.

Література:

1. James Campbell, Lesley A Colvin. Management of Low Back Pain BMJ 2013;347:f3148 (Published 05 December 2013).

2. Birbara C.A. et al. Treatment of chronic low back pain with etoricoxib, a new cyclo-oxygenase 2 selective inhibitor: improvement in pain and disability — a randomized, placebo-controlled, 3-month trial // The Journal of Pain. — 2003. — 4(6). — P. 307-315.

3. Harms M.C., Peers Ch.E., Chase D. Low back pain: what determines functional outcome at six months? An observational study // BMC Musculoskelet Disord. — 2010. — 11. — P. 236.

4. Martin Underwood, director, Warwick Clinical Trials Unit1, Rachelle Buchbinder, professor, Department of Epidemiology and Preventive Medicine, School of Public Health and Preventive Medicine, Monash University 2. Red flags for back pain. BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7432 (Published 12 December 2013)

5. Левіт К., Захсен Й., Янда В. Мануальна медицина: Переклад з німецької.-М .: Медицина, 1993.стр 57-59.

6. Попелянский Я.Ю. Ортопедичне неврологія. Вертеброневрологія. Керівництво для лікарів. Том 1. Сіндромологія.-Казань 1997.-стор. 170-179.

7. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Типічна діагностика захворювань нервової системи: Керівництво для врачей.-3-е видання, испр. І доп.-СПб .: Політтехніка, 200 -.- стр.272-274, 319-349.

8. Schjerning Olsen A.M., Fosbøl E.L., Lindhardsen J., Folke F., Charlot M., Selmer C., Lamberts M., Bjerring Olesen J., Hansen P.R., Torp-Pedersen C., Gislason G.H. Department of Cardiology, Copenhagen University Hospital, Gentofte, Denmark Køber L. Department of Cardiology, the Heart Centre, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Denmark. ГАЗЕТА «НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ» 17 (386) 2011.

9. Laine L., Curtis S.P., Cryer B. et al. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet. Feb. 10, 2007; 369: 465–73.

Ортопед-травматологОпанасенко Владимир

Опанасенко Володимир Вікторович

Ортопед-травматолог

Сертифікований спеціаліст з плазмотерапії (ПРП).

"У пацієнтів вікових груп використовую введення гіалуронової кислоти у суглоби та індивідуальні реабілітаційні програми, що дозволяє значно відтермінувати чи уникнути заміни суглобів".

НевропатологИвченко Юлия

Івченко Юлія Анатоліївна

Невропатолог

Спеціалізація: болі у спині, мігрені.

"Пацієнтам з хворобою Паркінсона та хворобою Альцгеймера призначаю фармакотерапію згідно останніх міжнародних протоколів. Я прибічник використання мінімальної кількості препаратів, роблю акценти на індивідуальних програмах".

Клінічна діяльність




Контакти