Доказательный подход при терапии боли в нижней части спины на этапе оказания первичной медицинской помощи

15 АПР 14
Доказательный подход при терапии боли в нижней части спины на этапе оказания первичной медицинской помощи

Доказательный подход при терапии боли в нижней части спины на этапе оказания первичной медицинской помощи

Клиника неврологии и нейроортопедии. Киев.

Цюрко Б.О., Вилькоцкая Т.В. Пелепейченко А.Ю.,Раскалей  Д.В., Калюжный Г.В., Махиня О.В.

 

Резюме. На основании данных доказательной медицины, стандартов качества оказания медицинских услуг МОЗ Украины, собственного практического опыта, авторами статьи дополнен алгоритм ведения и лечения пациентов с болью в нижней части спины.

Ключевые слова: боль в нижней части спины, «красные флаги», эторикококсиб (Аркоксия)

Вертеброгенные болевые синдромы самый распространенный клинический синдром в амбулаторной неврологической практике. Удельный вес патологии составляет около 57-62 % по данным (4). Боль в нижней части спины является одной из причин инвалидности и приводит  к значительным финансовым затратам на этапе диагностики и лечения в странах с высоким уровнем дохода (1).  Основной задачей интерниста  является правильный диагностический алгоритм, и быстрое купирование болевого синдрома, не допущение перехода такового в хроническую форму. При  хронической рецидивирующей дорсалгии неоходимо минимизировать риски вызванные длительным применением медикаментов и улучшить качество жизни.

Наиболее важный первый шаг у пациента с болью в спине, является исключение соматической патологии («серьезной патологии») без проведения рутинных клинически не обоснованных исследований. С целью  не допущения возможных  диагностических ошибок алгоритм ведения пациентов на первичном этапе с болью в спине был предложен (1):

Фото – Доказательный подход при терапии боли в нижней части спины на этапе оказания первичной медицинской помощи

Рисунок  1. Диагностический алгоритм при боли в нижней части спины по  James Campbell, Lesley AColvin Management of Low Back Pain.BMJ 2013;347:f3148 (Published 05 December 2013).

 

Данный алгоритм помогает избегать сложных  дорогостоящих диагностических манипуляций. Прежде всего на первичном осмотре необходимо  исключение тяжелой соматической патологии ( «красные флаги»), к  таковым относят (1,4):

  • Возраст  менее 20 лет или  старше 55 лет .
  • Травма в анамнезе
  • Постоянная прогрессирующая боль  не связанная с нагрузкой.
  • Онкологический анамнез, системное употребление ГКС, наркомания, ВИЧ.
  • Значительная  потеря веса.
  • Существенное ограничение сгибания в поясничном отделе позвоночника.
  • Экстраветебральные неврологические синдромы.
  • Визуально определяемая деформация позвоночника, свидетельтсвующая о деструктивных процессах.
  • Синдром конского хвоста.
  • Ночные боли, утренняя скованность («стартовые боли»).

При подозрении на вторичную (симптоматическую) дорсалгию, диагностический поиск должен быть направлен в сторону предполагаемой «серьезной» патологии ( деструктивных поражений позвоночника : метастазы, опухоли, остеопороз ).

Задача неврологического осмотра  исключить или подтвердить наличие неврологического дефицита. Неврологический дефицит развивается в следствии компрессии нервного корешка межпозвоноквым диском или остеофитом, проявляется характерной триадой симптомов (7): рефлекторно-двигательные нарушения, чувствительные нарушения и боль. В  МКБ 10 относятся к группе G55* сдавления нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных в других рубриках (G55*,так называемые  дискогенные компрессионно-ишемические нарушения).

Дорсалгии в ряде случаев могут быть следствием биомеханических нарушений позвоночно-двигательных сегментов (5). В МКБ 10 данные нарушения входят в группу дорсопатий (М 50; М54,дорсопатии и возникающие при них рефлекторные нарушения). При рефлекторных болевых синдромах механизм реализации болевого синдрома осуществляется за счет раздражения синувертебральных структур, триггерных  миофасциальных зон.

У данной группы пациентов (биомеханические нарушения)  необходимо учитывать многообразие  висцеро-вертебральных рефлекторных влияний (5).

Терапия вертеброгенной патологии строится с у четом патогенеза заболевания, определения факторов риска возможной терапии. Согласно стандартам МОЗ Украины (протокол  № 487, 17.08.2007 )оказания медицинской помощи пациетам с дорсалгиями, последних данных доказательной медицины- НПВС при отсутствии противопоказаний являются препаратами первой линии. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и др.), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. Выяснение значения ЦОГ и ее изоферментов привело к открытию нового класса препаратов — ингибиторов ЦОГ, подразделяющихся на 4 группы:

1) селективные ингибиторы ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота в низких дозах);

2) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (большинство классических стандартных НПВС);

3) преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 — нимесулид, мелоксикам;

4) специфические («высокоселективные») ингибиторы ЦОГ-2 — эторикоксиб, целекоксиб, парекоксиб.

Имеются данные о сравнительных (диклофенак, индометацин) и плацебо-контролируемых  исследованиях эффективности эторикоксиба при болях в нижней части спины и подагорическом артрите (2, 9).  По результатам программы MEDAL  диклофенак в дозе 150 мг и эториксиб показали одинаковую клиническую эффективность. Кардиваскулярные риски диклофенака и эторикоксиба сопоставимы Исследование продемонстрировало значительное снижение частоты клинически важных, прежде всего неосложненных, желудочно-кишечных осложнений при применении селективного ингибитора ЦОГ-2 эторикоксиба по сравнению с диклофенаком. Положительный гастропротекторный эффект эторикоксиба отмечен также в подгруппах больных, принимавших ИПП или ацетилсалициловую кислоту в низкой дозе. Кроме того, терапия ингибитором ЦОГ-2 переносилась лучше и приводила к более низкой частоте ее досрочного прекращения по причине развития осложнений со стороны ЖКТ и печени (9). При остром подагорическом артрите Эторикоксиб  в дозе 120 мг один раз в день обеспечивает быстрое и эффективное лечение острого подагрического артрита, сравнимой с индометацином в дозе 50 мг три раза в день. Эторикоксиб было вообще безопасно и хорошо переносится в данном исследовании.

При выборе НПВС клиницист руководствуется двумя основными критериями: эффективность и безопасность.  Наименьшие риски возникновения кардиоваскулярных , гастроинтестинальных осложнений определяютс в группе специфических (высокоселективных) ЦОГ 2 (1).

На отечественном фармацетическом рынке высокоселективный ингибитор ЦОГ 2- эторикоксиб представлен  под торговым название Аркоксия. Препарат обладает высокой биодоступностью, при пероральном приеме биодоступность достигает практически 100%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час после приема, клинический эффект отмечается через 24 минуты и сохраняется до 24 часов после приема.

При наличии острого болевого синдрома рекомендуемая доза Аркоксии составляет  90 — 120 мг 1 раз в день  на протяжении не более 8 дней. При хронических болях производителем рекомендованная дозировка 60 мг раз в день. Основной точкой приложения эторикоксиба является остеартроз, но как известно остеартроз поражает не только крупные суставы, но и суставы позвоночника (дугоотросчатые суставы). Поражение этой группы суставов одна из ведущих причин болей в нижней части спины (5,6).

Представленная доказательна база свидетельствуют в пользу выбора эторикоксиба (Аркоксии) по сравнению с другими НПВС у пациентов с болью в нижней части спины.

Литература:

1. James Campbell, Lesley A Colvin. Management of Low Back Pain BMJ 2013;347:f3148 (Published 05 December 2013).

2. Birbara C.A. et al. Treatment of chronic low back pain with etoricoxib, a new cyclo-oxygenase 2 selective inhibitor: improvement in pain and disability — a randomized, placebo-controlled, 3-month trial // The Journal of Pain. — 2003. — 4(6). — P. 307-315.

3. Harms M.C., Peers Ch.E., Chase D. Low back pain: what determines functional outcome at six months? An observational study // BMC Musculoskelet Disord. — 2010. — 11. — P. 236.

4. Martin Underwood, director, Warwick Clinical Trials Unit1, Rachelle Buchbinder, professor, Department of Epidemiology and Preventive Medicine, School of Public Health and Preventive Medicine, Monash University 2. Red flags for back pain. BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7432 (Published 12 December 2013)

5.Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: Перевод с немецкого.-М.: Медицина, 1993.стр 57-59.

6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вертеброневрология. Руководство для врачей. Том 1. Синдромология.-Казань 1997.-стр. 170-179.

7. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.-3-е издание, испр. И доп.-СПб.: Политтехника, 200-.-стр.272-274, 319-349.

8. Schjerning Olsen A.M., Fosbøl E.L., Lindhardsen J., Folke F., Charlot M., Selmer C., Lamberts M., Bjerring Olesen J., Hansen P.R., Torp-Pedersen C., Gislason G.H. Department of Cardiology, Copenhagen University Hospital, Gentofte, Denmark Køber L. Department of Cardiology, the Heart Centre, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Denmark. ГАЗЕТА «НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ» 17 (386) 2011.

9. Laine L., Curtis S.P., Cryer B. et al. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet. Feb. 10, 2007; 369: 465–73.

Клиническая деятельность




Контакты